出演区分 （必須）

※複数の区分でご出演の方は、すべて選択してください

演者 座長 トークセッション

氏名 （必須）

ご所属先 （必須）

役職/肩書 （必須）

ご略歴 （必須）

ご連絡先 TEL （必須）

※当日連絡のとれる電話番号

緊急連絡先 TEL （必須）

メールアドレス （必須）

演題 （演者の方は必須）

※演者の方は入力必須
※座長のみの方、トークセッションに登壇の方は入力不要

講演概要 （演者の方は必須）

※演者の方は入力必須。座長のみ、トークセッションに登壇の方は入力不要
※500字以内でご入力ください。当日配布プログラムに掲載いたします

プロフィール写真 （必須）

写真データをアップロードしてください（JPEG・PNG・HEIC・PDF など、10MBまで）。
※アップロードができない場合は、事務局の赤木までメール添付にてご提出ください。

健康運動指導士登録番号

※有資格者の方のみご入力ください。当日、受講証明書を発行いたします。

健康運動実践指導者登録番号

※有資格者の方のみご入力ください。当日、受講証明書を発行いたします。

パソコン持込の有無 （必須）

宿泊の有無 （必須）

配信の承諾 （必須）

本学術大会につきましては、記録およびアーカイブ配信用として収録を行う予定でございます。収録した一部のプログラムは、後日、有料にて希望者へ配信することを予定しております。
ご協力、お願い申し上げます。

備考